細(xì)菌性陰道病

    一、細(xì)菌性陰道病的定義

    細(xì)菌性陰道病（Bacteral Vaginosis,簡(jiǎn)稱BV）它是由于陰道內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào)，兼性厭氧性優(yōu)勢(shì)菌——乳酸桿菌的大量減少或消失，加特納氏菌、彎曲桿菌屬、類桿菌屬、普氏桿菌屬等條件致病菌大量增生所引起的一種無(wú)陰道粘膜炎癥性表現(xiàn)的綜合癥。其主要表現(xiàn)為異味白帶增多，外陰有不適感等，近50%的患者沒(méi)有明顯癥狀。

    二、細(xì)菌性陰道病的危害

    細(xì)菌性陰道病是由多種致病性厭氧菌感染引起的無(wú)明顯粘膜炎癥的一種疾病，感染率在15%～50%，且易復(fù)發(fā)。

    婦科：

      導(dǎo)致霉菌性陰道炎的主要原因。

      80%陰道滴蟲患者伴有BV患者。

      造成輸卵管炎、盆腔炎、宮外孕、不孕癥、泌尿系感染、術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

      與婦科腫瘤相關(guān)，BV患者宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是正常婦女的兩倍。

    三、細(xì)菌性陰道病的流行病學(xué)
    早在上個(gè)世紀(jì)人們就開始注意并研究細(xì)菌性陰道病，但在很長(zhǎng)的時(shí)間里人們對(duì)其產(chǎn)生的原因尚不清楚，因而稱之為“非特異性陰道炎”。

    1955年，Gardner和Dukes醫(yī)生在研究非特異性陰道炎的陰道分泌物時(shí)分離出一種革蘭陰性桿菌，認(rèn)為是本病的病原菌，被命名陰道嗜血桿菌。其后經(jīng)電鏡觀察及DNA雜交研究，發(fā)現(xiàn)它不屬于現(xiàn)今所知細(xì)菌菌屬。Greenwood（1980年）建議，由Gardner所分離出的陰道嗜血桿菌確定為一個(gè)新菌屬，即Gardnerella，菌名為G·vaginalis（陰道加特納菌，GV）。Gardner和Dukes醫(yī)生的研究把細(xì)菌性陰道病的原因歸結(jié)為“陰道嗜血桿菌性陰道炎”，并指出患有BV的婦女能夠產(chǎn)生一種鱗狀扁平上皮細(xì)胞——線索細(xì)胞（Clue Cell），醫(yī)生可以據(jù)此診斷細(xì)菌性陰道病。他們的工作在當(dāng)時(shí)具有突破性，為診斷和治療細(xì)菌性陰道病提供了依據(jù)，對(duì)婦科和產(chǎn)科都有重要意義。      

    到了上世紀(jì)70年代，由多種細(xì)菌混合感染引起細(xì)菌性陰道病的觀點(diǎn)代替了單一微生物感染的觀點(diǎn)，而且引起感染的微生物的數(shù)量是決定癥狀發(fā)展的關(guān)鍵。到1980年代，對(duì)細(xì)菌性陰道病的研究越來(lái)越深入，并發(fā)現(xiàn)它與早產(chǎn)、炎癥、腫瘤等婦產(chǎn)科疾病密切相關(guān)。
    1984年瑞典斯德哥爾摩關(guān)于非特異性陰道炎的國(guó)際會(huì)議上正式將其命名為“細(xì)菌性陰道病（BV）”，同時(shí)，在臨床上對(duì)BV下了嚴(yán)格的定義，并確定了的檢查指標(biāo)。

    四、細(xì)菌性陰道病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Amsel法）

    同時(shí)擁有以下四項(xiàng)指標(biāo)中的三項(xiàng)（必含第四項(xiàng)）才可診斷為細(xì)菌性陰道病：（1）陰道分泌物增多，變稀并有異味；（2）陰道PH ＞4.5；（3）在陰道分泌物中加入10%的KOH會(huì)產(chǎn)生魚腥味；（4）陰道分泌物涂片可見(jiàn)線索細(xì)胞。

    這是自80年代以來(lái)被臨床廣泛采用的 Amsel診斷方法。

    五、Amsel法的局限性

     隨著人們對(duì)細(xì)菌性陰道病研究的深入和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)Amsel法在實(shí)際操作中極易受到許多客觀因素的影響，存在嚴(yán)重的局限性，缺乏可比性，也難以開展質(zhì)量控制：

首先一些與疾病無(wú)關(guān)的因素均可使陰道的PH升高和分泌物產(chǎn)生異味，如經(jīng)期、陰道沖洗等。同樣，對(duì)氣味的鑒別也因人而異。

     其次，pH的測(cè)定也依賴于人的操作，并且分泌物的稀釋度也沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定。

重要的是線索細(xì)胞雖然有一定的特異性，但碎片及退化的細(xì)胞有時(shí)被誤認(rèn)為是線索細(xì)胞。識(shí)別更有賴于顯微鏡的質(zhì)量、樣本的采集和操作者對(duì)線索細(xì)胞的識(shí)別、計(jì)數(shù)能力等因素的共同影響（因?yàn)檎Ｅ躁幍酪部赡苡芯�索細(xì)胞）。

     同一份標(biāo)本用不同的人來(lái)判斷往往會(huì)得出不一樣的結(jié)果。美國(guó)科研人員對(duì)326份鏡檢線索細(xì)胞的重復(fù)性做過(guò)試驗(yàn)：對(duì)同一病人同時(shí)采集兩份標(biāo)本分別送到兩個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行線索細(xì)胞的檢測(cè)，結(jié)果符合率僅為67%。

    六、臨床檢驗(yàn)新進(jìn)展

      80年代后期，人們發(fā)現(xiàn)了BV與陰道中特有的微生物的代謝產(chǎn)物有關(guān)，并依次研究出一系列新的BV診斷技術(shù)和方法。隨著對(duì)BV發(fā)病機(jī)制的不斷深入了解，產(chǎn)生了以檢測(cè)BV患者陰道分泌物中所特有的微生物的代謝產(chǎn)物為基礎(chǔ)的診斷方法。經(jīng)過(guò)醫(yī)院實(shí)踐，這些方法在操作性能、敏感性、特異性等方面優(yōu)于Amsel法，且適于批量操作，在臨床上可以推廣操作。

      目前臨床上推廣操作的方法主要有兩種，即胺實(shí)驗(yàn)法和唾液酸酶法。

     胺實(shí)驗(yàn)法：

      人們首先發(fā)現(xiàn)的是引起BV的細(xì)菌能產(chǎn)生高濃度特異性代謝物——多胺（腐胺、尸胺、丁二胺、三甲胺等）。組織多胺是在厭氧菌群侵蝕陰道上皮細(xì)胞過(guò)程中產(chǎn)生的主要代謝物。而且多胺的濃度直接反應(yīng)了疾病的輕重程度。

     氨的產(chǎn)生是由于陰道加德納菌和厭氧菌協(xié)同產(chǎn)生幾種氨而非乳酸，這些氨在高pH條件下，容易揮發(fā)而產(chǎn)生惡臭的腐氨、尸氨、三甲胺等， Broad提出三甲基胺是BV魚腥臭的主要物質(zhì)，聚胺引起陰道黏膜上皮細(xì)胞的剝脫，而使陰道分泌物異常。林英（1993年）報(bào)道，粘附于剝脫的線索細(xì)胞上的微生物主要是陰道加德納菌，其次是好動(dòng)月牙桿菌。

      氨試驗(yàn)方法首先由Pheifer等在1978年提出。他們把10%KOH加入BV婦女的陰道分泌物標(biāo)本中，可產(chǎn)生氨味。這是由于當(dāng)加入堿后，多胺特別是腐氨和尸氨從它們的鹽中釋放出來(lái)。某些BV婦女在性交后陰道惡臭味更加強(qiáng)烈，這可能是因?yàn)榫旱?/SPAN>pH值較高，與KOH相同的作用產(chǎn)生了氨味。

    唾液酸酶法：

      一些引起感染的微生物所產(chǎn)生的酶被認(rèn)為是致病因子。微生物可利用其自身產(chǎn)生的這些酶來(lái)干擾陰道的宿主防御體系。唾液酸酶則能去除組織中接近末端的糖鏈，兩種作用均可增加細(xì)菌在宿主粘膜及組織表面的附著力，在混合性感染中，若有一種微生物產(chǎn)生粘蛋白水解酶便可改變宿主粘膜通透性，使其他細(xì)菌更容易與宿主上皮細(xì)胞結(jié)合并侵入。研究證實(shí)，唾液酸酶濃度與BV致病過(guò)程有關(guān)，其活性與早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒等一系列不良妊娠后果有直接關(guān)系；BV婦女陰道分泌物中的唾液酸酶活性明顯高于正常婦女，甚至可達(dá)正常40多倍。

七、治療

     目前認(rèn)為治療BV最有效藥物是甲硝唑，替硝唑，因?yàn)殛幍纼?nèi)多數(shù)厭氧菌對(duì)這類藥敏感，使pH值降低而抑制GV繁殖。據(jù)呂文和等（1994年）做61株GV的敏感試驗(yàn)結(jié)果，氯霉素敏感率達(dá)100%，氨芐西林和紅霉素分別為95.1%及93.4%。除氯霉素不良反應(yīng)較嚴(yán)重，而不用之外，其他幾種可選用。

美國(guó)CDC推薦治療方案：

   （1）    甲硝唑 全身用藥：500mg，一天兩次，連續(xù)七天；局部用藥：0.75％甲硝唑凝膠，5g，一天兩次，連續(xù)五天。

   （2）    克林霉素（妊娠婦女用藥）全身用藥：300mg，一天兩次，連續(xù)七天；局部用藥：2％克林霉素，5g，一天兩次，連續(xù)七天。

   注意事項(xiàng)：

    （1）由于BV是菌群失調(diào)引起的一種疾病，使用抗菌藥物治療是一種治標(biāo)不治本的方案，經(jīng)過(guò)抗生素治療后，厭氧菌雖被殺死，但菌群的平衡仍需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)平衡，而且由于體液中藥物的殘留，菌群恢復(fù)更加困難，而此間很易BV再次感染，因此上述治療方案均不是治療BV的最佳方案，最佳方案應(yīng)是人為往陰道補(bǔ)充好氧菌群（主要是乳酸桿菌），不過(guò)現(xiàn)有的治療BV的活菌制劑質(zhì)量不太可靠，很難保證活菌的數(shù)量和質(zhì)量，上述方案實(shí)在是目前不得已而為之。

    （2）混合感染的病人，如BV+淋病，應(yīng)先選擇有特效的藥物治療淋病，若用青霉素治療淋病，則同時(shí)治療BV，達(dá)到事半功倍之效。若BV+陰道滴蟲性陰道炎，則首先選甲硝唑或替硝唑。若BV+念珠菌性陰道炎，可選用制霉菌素泡騰片或栓劑放入陰道內(nèi)，治療念珠菌性陰道炎同時(shí)口服甲硝唑治療BV。

    （3）如發(fā)現(xiàn)BV患者治療后有癥狀復(fù)發(fā)，可重新治療1個(gè)療程，同時(shí)檢查其配偶，可發(fā)生龜頭炎癥狀，并同時(shí)給以甲硝唑口服治療。亦有人認(rèn)為BV復(fù)發(fā)，其性伙伴治療也不一定能防止女性再發(fā)。

    （4）不主張采用藥物沖洗陰道，由于藥物濃度或沖洗器械使用不當(dāng)，而使陰道黏膜受到輕微損傷，反而造成易感染其它細(xì)菌的環(huán)境。

    （5）服甲硝唑期間應(yīng)戒酒，否則容易產(chǎn)生雙硫樣反應(yīng)。